Item 193. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte - Corps étranger des voies aériennes supérieures et autres corps étrangers ORL

• Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
• Diagnostiquer un corps étranger des voies aériennes supérieures.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

• Savoir reconnaître un corps étranger des voies aériennes supérieures. Connaître la manœuvre de Heimlich. Savoir poser l'indication d'une endoscopie.
• Savoir reconnaître un corps étranger ancien des voies respiratoires.
• Connaître les risques et complications des corps étrangers des voies aériennes et digestives  et les modalités de leur traitement
• Connaître les signes d'appel d'un corps étranger de l'œsophage. En connaître les risques.

Plan du cours

I.      CORPS ETRANGERS DE L'OREILLE

II.          CORPS ETRANGERS DU NEZ

Item 193. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte - Corps étranger des voies aériennes supérieures et autres corps étrangers ORL

Les conséquences de la pénétration d'un corps étranger dans les cavités du domaine O.R.L. sont bien différentes suivant qu'il s'agit :

• des voies aériennes inférieures : risque vital par asphyxie
• des voies digestives : risque vital par perforation primaire ou secondaire avec médiastinite
• du nez et de l'oreille : risque vital inexistant, mais possibilité de problèmes diagnostiques et de complications si l'introduction est ignorée et le corps étranger oublié.

 Les corps étrangers de l'oreille et des voies aériennes se rencontrent essentiellement chez l'enfant ; ceux de l'oesophage sont au contraire beaucoup plus fréquents chez l'adulte.

I.        CORPS ETRANGERS DE L'OREILLE

Fréquents chez l'enfant, de nature très diverse, ils restent volontiers méconnus, bien supportés, mais peuvent être responsables :

• soit d'une inflammation de l'oreille externe surtout si le corps étranger est ancien, de nature végétale
• soit d'une blessure tympanique lors de l'introduction ou de manoeuvres d'extraction inappropriées.

Le diagnostic otoscopique est aisé.

• Devant des manifestations à type d'otalgies, d'hypoacousie de transmission d'installation récente, voire de bourdonnements, la distinction sera facile avec un bouchon (épidermique ou cérumineux), ou une otite (externe ou moyenne).

Le traitement

• Relève du lavage d'oreille pour évacuer le corps étranger par les voies naturelles si on est sûr de l’absence de perforation du tympan : atraumatique, indolore, il suffit dans la plupart des cas. Il est contre-indiqué en cas de perforation tympanique.
• L'utilisation de micro-instruments mousses (crochets, micro pinces) est du ressort du spécialiste : elle peut être utile notamment en cas de perforation tympanique préalable, mais nécessite un geste précis et une immobilité totale du sujet pour éviter tout traumatisme iatrogène.
• L'intervention chirurgicale sera réservée aux corps étrangers volumineux, enclavés, dont l'extraction par les voies naturelles est difficile.

Remarque : la pile bouton est un corps étranger très dangereux, à extraire en urgence (risque de corrosion chimique).

     II.       CORPS ETRANGERS DU NEZ

Cette pathologie est essentiellement pédiatrique, apanage du grand nourrisson ou du petit enfant. 

Les manifestations cliniques ont pour caractère essentiel leur unilatéralité :

• obstruction nasale
• écoulement purulent, fétide, parfois hématique.

Le diagnostic est évident si l'introduction a lieu devant témoins, plus difficile en cas de corps étranger méconnu (chez l'enfant en particulier). Il doit être évoqué de principe en cas de suppuration tenace, fétide, unilatérale, ou devant une cacosmie voire une cellulite naso-jugale. On éliminera ainsi par un examen clinique précis et soigneux une sinusite ethmoïdo-maxillaire, rhinogène ou non en s'aidant si besoin d'un examen radiologique si on évoque un rhinolithe (amas calcifié autour d'un corps étranger ancien).

Le traitement est l'extraction par les voies naturelles en évitant de refouler le corps étranger vers le pharynx (avec risque de fausse route laryngo-trachéale). L'ablation réalisable après rétraction de la muqueuse par vasoconstricteurs locaux, sur un sujet immobile coopérant, tête en flexion, à l'aide d'instruments mousses, nécessite parfois une anesthésie générale chez l'enfant pour éviter tout traumatisme local responsable d'hémorragies.

Remarque : la pile bouton est un corps étranger très dangereux, à extraire en urgence (risque de corrosion chimique).

  III.       CORPS ETRANGERS DU PHARYNX ET DE L'OESOPHAGE

Les corps étrangers pharyngés et oesophagiens sont surtout rencontrés chez l'adulte. Cependant, ils ne sont pas exceptionnels chez l'enfant (jouets, pièces de monnaie...). Leur nature et leur siège exacts ayant été précisés, ils seront extraits par les voies naturelles.

A.  Le corps étranger pharyngé

Il se manifeste par une simple gêne pharyngée d'apparition brutale en règle au cours d'un repas, tenace, localisée, souvent latéralisée. Il s’agit le plus souvent d’une arête de poisson, d’un fragment d'os...

Un examen ORL attentif à l’abaisse langue, puis au miroir, en laryngoscopie indirecte permet le repérage et l'ablation dans un grand nombre de cas. L'anesthésie générale peut être nécessaire notamment chez le petit enfant, en cas de corps étranger hypo-pharyngé ou si le sujet n'est pas coopérant.

Exceptionnellement, un corps étranger volumineux de siège pharyngo-laryngé entraînera une aphagie associée ou non à une détresse respiratoire, imposant alors une extraction en urgence.

B.  Le corps étranger œsophagien

Se situe en règle dans l'oesophage cervical, sous la bouche oesophagienne (sphincter supérieur de l’œsophage). Il se rencontre chez l’enfant, mais aussi chez l’adulte, souvent dans le cadre d’une pathologie psychiatrique ou neurologique ou chez le sujet agé.

Dysphagie, hypersialorrhée, gène cervicale basse sont les seuls signes d'appel en-dehors de toute complication. Celle-ci doit cependant être recherchée systématiquement : douleur, empâtement, emphysème sous-cutané cervicaux, état fébrile.

L'examen radiographique simple sans opacification peut fournir de précieux renseignements : de face, profil.

• visualisation d'un corps étranger radio-opaque cervical, ou déjà en aval, se projetant en arrière de la trachée de profil, en prérachidien.
• épaississement des parties molles cervicomédiastinales ou mise en évidence d'un épanchement gazeux en cas de complication infectieuse ou de perforation.

Le traitement :

• Le corps étranger oesophagien étant reconnu, son extraction par voie endoscopique s'impose sans retard. Elle s'effectuera au mieux à l'aide de tubes rigides, sous anesthésie générale.
• Si le corps étranger oesophagien n'est que suspecté, une endoscopie exploratrice est néanmoins nécessaire, car un corps étranger méconnu expose à de redoutables complications (perforation avec médiastinite, pleurésie purulente, fistule oesobronchique, sténose oesophagienne).

Remarque : la pile bouton est un corps étranger très dangereux, à extraire en urgence (risque de corrosion chimique).

C.  CORPS ETRANGERS TRACHEO-BRONCHIQUES ET LARYNGES

Ils sont avant tout l'apanage du jeune enfant, dès l'âge de la préhension (5 mois). C'est un accident relativement fréquent, grave, soit du fait du siège du corps étranger (enclavement laryngé, ou corps étranger mobile), soit parce qu'il est méconnu.

Chez l'adulte, le corps étranger des voies aériennes inférieures est rare. Certaines professions : couturières, tapissiers, y sont plus exposées.

Siège du corps étranger.

• essentiellement bronchique : 75 % des cas, deux fois plus fréquent à droite en raison de la disposition anatomique (la bronche droite est plus verticale, presque dans l'axe de la trachée)
• parfois trachéal : 15 % des cas
• ou laryngé : 10 % des cas

Nature du corps étranger extrêmement variable :

• Les corps étrangers végétaux : cacahuètes, haricots, noyaux de fruits sont les plus fréquents. Leur gravité particulière est liée à la multiplicité des fragments, et à la réaction muqueuse bronchique diffuse particulièrement intense et précoce qu'ils peuvent entraîner.

• Les petits jouets plastiques, ou métalliques, sont des corps étrangers potentiels pour l'enfant en bas âge.

Il faut distinguer le corps étranger laryngé et le corps étranger trachéobronchique, tant sur le plan sémiologique que sur celui de l'urgence.

1)   Corps étranger laryngé

Il est particulier en raison de la gravité du tableau clinique et du risque de blocage dans la région glottique et sous-glottique (cricoïdienne), zones de rétrécissement anatomique.

Le tableau clinique est dramatique, réalisant :

• soit une asphyxie aiguë, immédiate, foudroyante
• soit une dyspnée laryngée majeure d'installation brutale avec tirage très intense, aphonie et cyanose importante
• Ce tableau rebelle au traitement corticoïde nécessite une extraction de toute urgence sous endoscopie, par les voies naturelles.

L'extraction par voie endoscopique est impérative, de toute urgence. Elle nécessite un centre spécialisé, une instrumentation complète, un opérateur entraîné et la collaboration étroite d'un anesthésiste réanimateur. Seul en cas d'asphyxie suraiguë avec mort imminente, la manoeuvre de Heimlich pourra être tentée : une pression brusque de la région épigastrique peut permettre l'expulsion par l'élévation diaphragmatique et l'hyperpression pulmonaire qu'elle entraîne.

Le diagnostic différentiel est aisé :

• la laryngite striduleuse, accès de dyspnée laryngée brutal, passager, spontanément réduit, est différente d'un syndrome de pénétration. Il survient en général la nuit.
• l'épiglottite, associe un syndrome fébrile intense, une dysphagie et une dyspnée progressive aboutissant à une détresse respiratoire rapide.

2)   Corps étranger trachéo-bronchique

Les symptômes et l'évolution sont différents. Certes, la symptomatologie initiale est alarmante, très particulière, stéréotypée, quasi pathognomonique. Mais bien souvent, l'épisode aigu inaugural a été méconnu ou oublié ; le diagnostic peut être difficile, fonction des données de l'anamnèse, de l'examen clinique et de la radiographie. Il faudra toujours évoquer la possibilité d'un corps étranger devant une symptomatologie bronchopulmonaire aiguë, récidivante, surtout si elle reste localisée à un même territoire (segment, lobe ou poumon entier).

a)      Le diagnostic

Il repose sur la notion d'un syndrome de pénétration. Elément fondamental, donnée de l'interrogatoire, le syndrome de pénétration est un accès de suffocation brutal, inopiné et spontanément résolutif, survenant chez un enfant en bonne santé. Il est associé à des quintes de toux violentes, expulsives, angoissantes avec tirage et cornage. Il est en règle diurne. Ce syndrome très fugace (quelques minutes) est caractéristique de l'inhalation d'un corps étranger dans les voies aériennes inférieures. Il impose à lui seul un examen endoscopique dans les meilleurs délais.

b)      L'évolution

Après ce tableau aigu initial, deux éventualités sont possibles : 

• Le corps étranger reste mobile : se déplaçant dans la trachée et/ou d'une bronche à l'autre
• Les signes fonctionnels persistent : épisodes de dyspnée trachéale intermittents, quintes de toux expulsives ou toux spasmodique.
• L'auscultation pulmonaire sera caractéristique si elle révèle le classique bruit de drapeau qui correspond au va et vient du corps étranger.
• Le risque d'un corps étranger mobile est double :

• aggravation brutale lors de la mobilisation de l'enfant
• mort subite en cas d'enclavement laryngé (région sous-glottique) ou trachéal (carène)

• Le corps étranger est enclavé dans une bronche.

• On assiste à une accalmie fonctionnelle totale après le syndrome de pénétration.
• L'importance et la précocité des signes physiques et radiographiques témoins d'un trouble de ventilation, la tolérance du corps étranger sont alors fonction de son volume, de sa forme et du calibre de la bronche obstruée (bronche souche : retentissement ventilatoire de tout un poumon).

• Le tableau clinique est soit celui d'une obstruction bronchique aiguë, soit d'accidents bronchopulmonaires infectieux chroniques ou aigus itératifs.

• L'examen clinique recherchera :

• une diminution ou abolition du murmure vésiculaire
• des râles bronchiques en foyer systématisé
• une matité

• L'examen radiographique montrera, suivant les cas :

• un corps étranger radio opaque
• une atélectasie
• un emphysème obstructif
• un déplacement médiastinal
• Tous ces signes sont très évocateurs ou caractéristiques. Parfois l'examen radiographique classique est normal, il est très utile alors de faire faire un cliché comparatif en inspiration et expiration, de face pour mettre en évidence le trouble de ventilation (balancement médiastinal).

c)      Les complications

Précoces à type :

• de bronchoalvéolite (surtout si le corps étranger est végétal)
• d'œdème réactionnel localisé

Tardives à type de bronchorrhée avec parfois des séquelles bronchiques définitives : sténose ou bronchectasies.

d)     Le traitement

Toute notion ou toute suspicion de syndrome de pénétration impose un examen endoscopique.

L'endoscopie trachéobronchique pour extraction d'un corps étranger requiert :

• une anesthésie générale adaptée (immobilité parfaite donc une collaboration étroite entre anesthésiste et opérateur)
• un matériel d'endoscopie rigide ou souple et une instrumentation d'extraction complets adaptés à tout âge, et la possibilité d'une trachéotomie immédiate.

Elle doit donc être réalisée au bloc opératoire. L'opérateur rompu aux techniques d'endoscopie pourra ainsi repérer :

• le siège du corps étranger
• sa nature (végétal ou autre, acéré ou non)
• le nombre de corps étrangers

Le corps étranger sera désenclavé puis extrait avec prudence sous contrôle permanent de la vue. Un contrôle endoscopique sera impératif immédiatement après l'extraction. Cette extraction sera toujours difficile si elle est tardive ou répétée (corps étrangers multiples) du fait de l'oedème réactionnel et de la suppuration dus au corps étranger.

Le traitement médical après extraction combat :

• L'oedème local ou pharyngé par les corticoïdes.
• La suppuration par antibiothérapie, soit systématique, fonction du type du corps étranger (végétal), soit guidée par le germe mis en évidence dans le prélèvement bronchique.
• L'humidification par aérosols.

Les complications de l'extraction sont exceptionnelles :

• Médiastinites,
• Pneumo-médiastin : surtout par rupture alvéolaire liée à l'hyperpression endobronchique.
• L'échec de l'extraction endoscopique est rarissime. Il imposer alors le recours à la thoracotomie.

L'éducation des parents reste le meilleur traitement préventif de ce type d'accident : ne rien laisser à portée de main qui puisse pénétrer les voies aériennes, ne pas donner de cacahuètes à un nourrisson ou enfant en bas âge (c'est le corps étranger le plus fréquent).