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Une
épistaxis est
un écoulement sanglant provenant des fosses nasales .
Ce saignement est
très fréquent et la plupart du temps
bénin. Dans certains cas cependant, il
peut devenir par son abondance, sa répétition ou
la fragilité du terrain
une véritable urgence
médico-chirurgicale.
Tantôt
l'épistaxis constitue toute la maladie (épistaxis
essentielle du jeune due à des ectasies de la tache
vasculaire situées à la
partie antéro-inférieure de la cloison nasale),
tantôt elle est le symptôme
révélateur, tantôt la complication de
nombreuses affections.
Devant une
épistaxis, quatre ordres de problèmes se posent :
- la
reconnaître
- en
préciser l'abondance et le retentissement
- en
rechercher l'étiologie
- assurer
l'hémostase
Deux tableaux cliniques
peuvent être schématiquement
individualisés :
A. L'épistaxis
bénigne
L'écoulement
est peu abondant, se faisant goutte à goutte
par la narine, au début presque toujours
unilatéral.
L'examen ORL est facile
après mouchage, et la rhinoscopie
antérieure retrouve le siège du saignement, en
général antérieur, au niveau de
la tache vasculaire.
Il n'y a pas de
retentissement sur l'état
général.
B. L'épistaxis
grave
La gravité
d’une épistaxis dépend de facteurs
à apprécier
immédiatement.
- Son abondance
appréciée moins par le caractère
bilatéral ou antéro-postérieur de
l’épistaxis que par les notions objectives que
sont le fréquence cardiaque (pouls), la pression
artérielle, les sueurs, la pâleur.
L ‘appréciation du volume
saigné est toujours difficile à estimer,
fréquemment surestimée par le patient ou
l’entourage mais parfois trompeur par défaut car
dégluti.
- La durée ou la
répétition de l’épistaxis
doivent être vérifiée pour
apprécier la gravité
- L’association
à une pathologie susceptible de se décompenser
par la déprivation sanguine telle qu’une
coronaropathie ou une sténose carotidienne.
- La
présence de troubles de la coagulation (tel que la prise de
traitement anticoagulant) rend parfois le contrôle du
saignement plus difficile.
L’examen des
cavités nasales est parfois délicat en raison
de l’abondance du saignement fréquemment
bilatéral et antéropostérieur.
- Hémoptysie :
le saignement s’extériorise lors
d’effort de toux
- Hématémèse :
le saignement s’extériorise principalement par la
bouche et lors d’effort de vomissement
L'interrogatoire,
l'examen ORL, mais aussi général et un
bilan paraclinique sont indispensables pour en apprécier la
gravité et orienter
l'étiologie.
A. L'interrogatoire
du patient et de l'entourage vont préciser :
- l'âge
- les
antécédents (HTA connue,
antécédents hémorragiques)
- la
prise de médicaments (aspirine, anti-coagulants)
- la
durée et l'abondance de l'épisode
hémorragique actuel
- les
éventuels antécédents
d’épistaxis
B. L'examen
général permet d'évaluer le
retentissement de la spoliation sanguine par:
- la
prise du pouls et de la pression artérielle
- l'aspect
du patient : anxiété, agitation, sueurs,
pâleur
C.
L'examen
O.R.L. (rhinoscopie, examen pharyngé),
après évacuation des caillots par mouchage
permet :
- d'apprécier
l'abondance de l'hémorragie, sa poursuite ou son
arrêt.
- de
préciser son siège antérieur ou
postérieur
- son
origine localisée ou diffuse
D. Les
examens complémentaires :
- sont
réalisés en fonction de l'abondance de
l'hémorragie et en urgence : groupe, numération
sanguine, hématocrite, étude simple de
l'hémostase (TP, INR, TCA), hémoglobine. La
mesure du temps de saignement peut aider à guider le choix
thérapeutique
- d'autres
examens plus spécialisés seront
demandés en fonction de l'orientation
étiologique, le plus souvent dans un deuxième
temps.
Le
choix thérapeutique est adapté à la
situation qui doit être
soigneusement évaluée : retentissement,
facteurs de risque, étiologie, surveillance
nécessaire du patient. Cette dernière conditionne
la décision de la prise en
charge sur place, du transfert en centre
spécialisée et
de l’hospitalisation.
Il a pour but :
- de
tarir l'hémorragie (traitement primaire)
- d'éviter
sa reproduction (traitement
secondaire).
Selon l'importance et la
localisation du saignement, une
démarche plus ou moins invasive va être
proposée :
1) Localisation
à la tache vasculaire (antérieure)
- compression
digitale simple de l'aile du nez pendant 10 minutes
- compression
par tampon hémostatique
- cautérisation
de la tache vasculaire
- chimique
(nitrate d'argent en perle ou liquide, acide chromique)
- électrique
(pincette bipolaire)
2) Localisation
non déterminée :
(postérieure, diffuse …)
Par ordre
d’escalade thérapeutique :
- tamponnement
antérieur de la fosse nasale
- tamponnement
par ballonnet gonflable hémostatique antérieur et
postérieur.
- tamponnement
postérieur
- coagulation
par voie endonasale des artères sphéno-palatines
ou embolisation de ces artères en radiologie
interventionnelle
- ligature
des artères ethmoïdales dans les cas
d'épistaxis non contrôlées par les
thérapeutiques précédentes (situation
rare et fréquemment post traumatique )
car leur embolisation est
contre-indiquée car elles sont branches terminales de
l’artère ophtalmique, branches de la carotide
interne entrainant un risque
d’hémiplégie ou de
cécité.
Ces
gestes sont associés à d’autres mesures
selon les cas
particuliers :
- si
HTA, régulation rapide de la tension artérielle
par traitement antihypertenseur adapté
- pour
les patients porteurs d’angiomatose diffuse (cf diagnostic
étiologique) ou de coagulopathie, les tamponnements sont
préférentiellement réalisés
avec des tampons résorbables pour réduire le
risque de récidive lors de leur ablation.
- l’embolisation
de l’artère sphéno-palatine et des
branches de l’artère faciale sont une alternative
au tamponnement antéropostérieur.
- la
coagulation du point de saignement à la consultation sous
contrôle endoscopique est envisageable si le
matériel est disponible. il est
réalisé par l’ORL.
- Recherche
et traitement d'une cause locale : cautérisation d'une
ectasie de la tache vasculaire.
- Recherche
et traitement des facteurs généraux :
hypertension artérielle, coagulopathies, surdosage
anticoagulants ou d’antiaggrégants plaquettaires.
En dehors de
perte massive et d’une altération de
l’état général, il est
préférable de
reconstituer les réserves martiales (fer per os ou
injectable) ou de proposer
un traitement par EPO.
Points clés
Une
épistaxis essentielle du jeune est traitée par
simple compression digitale de
quelques minutes de l'aile du nez, puis éventuellement par
une cautérisation de
la tache vasculaire.
Une
épistaxis grave chez un hypertendu nécessite un
tamponnement antérieur,
quelquefois postérieur, ou la mise en place de ballonnets
hémostatiques,
exceptionnellement une embolisation ou une coagulation
artérielle par voie
endonasale . La correction de l’hypertension par hypotenseur
à action rapide
est associée.
On peut opposer des
causes spécifiquement O.R.L., locales :
nasales et para-nasales, et des causes générales
où l'épistaxis n'est qu'un
épiphénomène d'une maladie souvent
déjà connue, mais qu'elle peut parfois
révéler.
A. Epistaxis
d'origine locale : épistaxis symptôme
1) Infectieuses
et inflammatoires (rares)
2) Traumatiques
(fréquentes)
- Traumatismes
opératoires :
- Chirurgie
rhino-sinusienne (turbinectomie septoplastie, rhinoplastie,
polypectomie, méatotomie, Caldwell-Luc,
ethmoïdectomie)
- Intubation
nasale
- Traumatismes
accidentels :
- nasal,
avec ou sans fracture des os du nez
- fracture
du tiers moyen de la face : sinus frontaux.
Attention
à deux présentations cliniques dans un cadre
traumatique :
Epistaxis
et une fracture de l'étage antérieur
de la base du crâne : fracture fronto-basale et
d’une rhinorrhée
cérébro-spinale : épistaxis qui
"s'éclaircit".
Epistaxis et une exophtalmie
pulsatile :
fistule carotido-caverneuse, gravissime
3) Tumorales :
(à rechercher systématiquement) :
Présence de
signes associes : obstruction nasale
chronique, déficit de paires
crâniennes, otite séreuse, exophtalmie
- bénignes
: fibrome naso-pharyngien, polype saignant de la cloison
- malignes
: cancers rhino-sinusiens, cancers du cavum.
1) Hypertension
Arterielle
Facteur
général à
rechercher systématiquement : elle peut
la cause de l’épistaxis, mais
elle aussi aggraver une autre cause d’épistaxis.
2) Maladies
hémorragiques
- Perturbation de
l'hémostase primaire : temps
vasculo-plaquettaire (T.C. normal)
- capillarites
:
- purpura
rhumatoïde
- purpuras
immuno-allergiques et infectieux (typhoïde, scarlatine,
purpura fulminant)
- thrombopénies
ou thrombopathies :
- constitutionnelles
(Glanzmann, Willebrand)
- médicamenteuses
(aspirine, antiagrégants , AINS )
- acquises
(insuffisance rénale, hémopathies)
- Perturbation
des facteurs de la coagulation
- congénitales
: hémophilie
- acquises
: anticoagulants,
chimiothérapie, insuffisance hépatique, C.I.V.D.,
fibrinolyse
3) Maladies
vasculaires
- maladie
de Rendu Osler (angiomatose hémorragique familiale)
- rupture
d'anévrysme carotidien intracaverneux
4) Epistaxis
essentielle : épistaxis maladie
Des
facteurs favorisants sont à
rechercher :
- grattage,
exposition solaire, phénomènes vasomoteurs
- facteurs
endocriniens (épistaxis pubertaire,
prémenstruelle, de la grossesse)
- artériosclérose
En
cas de tumeurs
malignes ou de fibrome nasopharyngien, les tamponnements sont
à éviter sauf
extrême urgence, car ils peuvent entrainer des
lésions hémorragiques
supplémentaires.
- Malade
assis.
- Mouchage
énergique pour évacuer les caillots.
- Lavage
des fosses nasales si besoin
- Pulvérisation
dans la ou les fosses nasales d'une solution anesthésique
locale (xylocaïne à 5 %...) additionnée
de naphtazoline (sauf chez le jeune enfant
- Introduction
à l'aide d'une pince, à bouts mousses sans griffe
ou nasale, coudée) d'une mèche grasse de 2
à 5 cm de large. La pince saisit la mèche
à 10-15 cm de son extrémité (pour
éviter sa chute dans le pharynx à travers la
choane) et est enfoncée jusqu’à la
partie postérieure de la fosse nasale. La mèche
est ensuite bien tassée en accordéon
d'arrière en avant jusqu'à la narine en suivant le plan du plancher nasal.
- Contention
de l'extrémité antérieure du
tamponnement par un ruban adhésif sur l'orifice narinaire.
- Le
tamponnement est retiré après 24 ou 48 heures,
après correction des facteurs favorisant.
- L’antibiothérapie
n’est pas nécessaire - cf add on sept 2009
- La
mèche grasse peut être remplacée par un
tampon ou une mèche hémostatique selon la
disponibilité et les habitudes.
- En cas
de coagulopathie, une mèche résorbable
(ex : surgicel®) est souhaitable pour
éviter la reprise du saignement lors de son ablation.
- Ballonnet
simple :
- Il
est introduit, dégonflé, dans la fosse nasale, en
suivant le plan du plancher nasal. Il est ensuite gonflé
avec une seringue à une pression juste suffisante pour
arrêter le saignement tout en vérifiant que son
extrémité ne fait pas hernie dans l'oropharynx.
- Il
est laissé en place moins de 24 heures, en le
dégonflant si possible toutes les 6 à
8 heures.
- Sonde
à double ballonnet : Tamponnement antéro
postérieur
- Remplace
de plus en plus le classique tamponnement postérieur en cas
d'hémorragie importante. La sonde est introduite jusque dans
le cavum, le ballonnet postérieur est gonflé
modérément pour le bloquer dans la choane. On
gonfle ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule
narinaire pour isoler la fosse nasale.
- Les
ballonnets hémostatiques doivent faire partie de la trousse
d'urgence de tout médecin.
En principe,
réalisé par le spécialiste ORL, mais
il est de
plus en plus remplacé par la mise en place de sonde
à double ballonnet. Il est
douloureux et nécessite parfois une anesthésie
générale
- Introduction
par la narine dans la ou les fosses nasales d'une sonde molle, jusque
dans le pharynx, où son extrémité est
repérée et tirée par la bouche
à l'aide d'une pince.
- Fixation
à cette extrémité des deux long fils
reliés à un tampon de gaze serré, qui est introduit par voie
buccale.
- La
sonde, retirée par le nez suivant le mouvement inverse de
son introduction, entraîne les fils qui sortent par l'orifice
narinaire et le tampon qui se bloque dans la choane (aidé
par un doigt qui le guide derrière le voile et dans le
cavum).
- Un
tamponnement antérieur est ensuite effectué en
maintenant une traction sur le tamponnement postérieur.
- Les
fils du tampon postérieur sont noués sur un
tampon placé devant l'orifice narinaire pour bloquer les
méchages dans la fosse nasale.
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