Quel que soit le produit choisi, les règles de prescription sont les mêmes :

       respect des doses et du rythme d'administration,

       réévaluation du traitement 48 à 72 heures après le début, les signes fonctionnels et généraux devant avoir disparu,

       contrôle des tympans à distance. A la fin du traitement, des enfants présentent des tympans normaux, mais un nombre non négligeable d'enfants garde un épanchement rétrotympanique qui peut durer plusieurs semaines. Les récidives d'OMA purulentes dans les jours ou semaines qui suivent l'arrêt du traitement antibiotique surviennent dans près d'un tiers des cas chez les nourrissons de moins de 2 ans.

L'échec du traitement antibiotique est défini par :

       l'aggravation,

       la persistance au delà de 48 heures après le début du traitement antibiotique,

       la réapparition dans les 4 jours suivant la fin du traitement, des signes fonctionnels ou généraux, associées à des signes otoscopiques d'OMA purulente.

Cette éventualité justifie une paracentèse avec prélèvement bactériologique, suivie d'un changement d'antibiotique en fonction du premier antibiotique utilisé et des bactéries isolées.

L'épidémiologie microbienne des échecs est actuellement bien décrite en France : aucune bactérie n'est trouvée après culture du liquide de paracentèse dans 30 à 45% des cas. Parmi les cultures positives, le pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (essentiellement résistant) est la première bactérie isolée (>50 %) suivi de H.influenzae (40%).

       En cas de pneumocoque résistant, l'amoxicilline à forte dose (150 mg/kg/j, sans dépasser 6g/j, pendant 8-10 jours) [41] ou la ceftriaxone (50 mg/kg/j pendant 3 jours) paraissent les meilleurs choix.

       En cas de H. influenzae résistant, les céphalosporines de 3ème génération, orales ou injectables, sont un recours légitime en cas d'échec de l'association amoxicilline-acide clavulanique.

       Lorsque la culture du liquide de paracentèse est négative, une simple surveillance s'impose dans un premier temps, avec réévaluation secondaire de la situation.