58 - Connaître les principes de traitement de l'obstruction nasale ; Connaître les règles de prescription et les contre-indications des vasoconstricteurs chez l'adulte et l'enfant

  • La respiration nasale est indispensable au bon fonctionnement des voies aériennes. L'obstruction nasale entraîne une respiration buccale qui est d'autant plus mal tolérée qu'il s'agit d'un nouveau-né ou d'un nourrisson, et provoquera à tout âge des troubles locaux et à distance.
  • Le traitement de l'obstruction nasale est médical ou chirurgical.
    • L'obstruction nasale unilatérale : le traitement est chirurgical
      • Elle reconnaît en général une cause mécanique
        • une déviation de la cloison nasale surtout
        • quelquefois une imperforation choanale
        • une malformation narinaire d'une fente labio-palatine
        • exceptionnellement une méningocèle.
      • Dans un contexte symptomatique
        • une rhinorrhée sanglante : elle doit faire évoquer avant tout un cancer naso-sinusien dont le traitement sera en règle générale radio-chirurgical
        • une rhinorrhée purulente
        • la sinusite aiguë notamment d'origine dentaire est l'éventualité la plus fréquente
        • le corps étranger connu ou méconnu se rencontre chez le nourrisson, l'enfant ou l'aliéné.
    • L'obstruction nasale bilatérale
      • la cause est située au niveau de l'orifice narinaire
        • elle est facile à mettre en évidence par la simple inspection
        • i l'obstruction est permanente, cela peut être dû à une luxation du bord antéro-inférieur de la cloison ou à une atrésie ou une malformation.
        • le traitement est chirurgical par septorhinoplastie
        • si l'obstruction est inspiratoire, notamment à l'effort : elle est due à un collapsus des ailes du nez : le traitement est également chirurgical.
      • la cause est située au niveau des fosses nasales, visible en rhinoscopie antérieure, ou mieux lors d'une endoscopie nasale : elle peut être due :
        • à la déviation de la cloison nasale (cause mécanique) : traitement chirurgical
        •   aux rhinites et rhinosinusites aiguës
        • aux rhinites inflammatoires notamment allergiques
        • aux rhinites hypertrophiques médicamenteuses (abus de vasoconstricteurs locaux) de traitement difficile : le traitement médical vasoconstricteur par voie générale est souvent inefficace.
        • Aux rhinopathies non inflammatoires où la dysrégulation neurovégétative joue un rôle majeur
        • à la polypose nasale, isolée ou entrant dans le cadre plus vaste d'une maladie mucociliaire ; elle doit faire recherche un asthme associé, une intolérance à l'aspirine, Le traitement est avant tout médical : corticothérapie par voie générale en cure courte, et par voie locale. En fonction de l'évolution, ce traitement est poursuivi pendant plusieurs années ou une intervention peut être proposée : ethmoïdectomie totale bilatérale sous endoscopie. Ce traitement chirurgical ne permet pas de se passer de la corticothérapie. Le traitement est médical et/ou chirurgical
        • aux tumeurs malignes nasosinusiennes à un stade évolué.
      • la cause est rétronasale, située à l'orifice choanal ou au niveau du rhinopharynx :sa mise en évidence est difficile, nécessitant un examen spécialisé :
        • chez le nouveau-né
          • l'imperforation choanale bilatérale dont le diagnostic doit être fait à la maternité, en glissant sur le plancher des fosses nasales une sonde molle qui doit être récupérée dans l'oropharynx. En cas de sténose bilatérale, un geste chirurgical s'impose d'urgence. Cette imperforation choanale bilatérale est incompatible avec la vie et nécessite une intervention en urgence.
        • chez l'enfant
          • l'hypertrophie des végétations adénoïdes est la cause la plus fréquente
        • chez l'adolescent
          • le fibrome nasopharyngien ou angiofibrome est une tumeur saignante de la puberté masculine dont le traitement est chirurgical après angiographie et embolisation artérielle.
        • chez l'adulte
          • l'hypertrophie des queues de cornets, témoins de rhinite hypertrophique traitement chirurgical
          • le polype solitaire de Killian est un volumineux polype en bissac prenant son origine au niveau du sinus maxillaire.
          • A tout âge, une tumeur maligne du cavum doit être suspectée en cas d'obstruction nasale rapidement installée, surtout si elle s'accompagne d'une épistaxis, de signes auditifs (surdité de transmission), de signes cervicaux (adénopathie), chez un sujet asiatique ou nord-africain (épithélioma indifférencié) ou chez un enfant (lymphome malin).

       

  • Les médicaments systémiques à effet vasoconstricteur.
    • Sont à base de deux vasoconstricteurs sympathomimétiques : la pseudoéphédrine ( ex : SudafedÒ, HumexÒ ...) et la phénylpropanolamine (ActifedÒ....)
      • Ces produits sont contre-indiqués chez l'enfant de moins de 15 ans
      • Ils sont souvent associés à du paracétamol ou à des antihistaminiques : il existe des effets secondaires atropiniques des anti-H1 employés parfois simultanément (sécheresse buccale, épaississement des sécrétions, troubles de l'accommodation, rétention urinaire, glaucome par fermeture de l 'angle. Cette association existe sous forme de sirop chez l'enfant (Denoral Òsirop à partir de 30 mois)
      • La voie per os est moins efficaces que la voie nasale mais sans effet nocif local
      • Les effets secondaires systémiques sont fréquents:
        • neurologiques centraux : migraines, insomnie, anxiété confusion
        • cardio-vasculaires : HTA, tachycardie, douleurs angineuse
        • Les vasoconstricteurs en gouttes nasales sont contre-indiqués avant 12 ans,
      • sauf:
        • Rhinofluimucil, autorisé à partir de 30 mois
      • L'utilisation de vasoconstricteurs sur une période prolongée chez l'adulte peut être responsable d'une obstruction nasale isolée et permanente par rhinite hypertrophique